Здоровье

Обезболивающее при остеомиелите

Остеомиелит30 декабря 2011Остеомиелит – это состояние, при котором происходит поражение всех частей кости. Для данного з...

Остеомиелит

30 декабря 2011

Остеомиелит – это состояние, при котором происходит поражение всех частей кости. Для данного заболевания характерно течение гнойно-некротического процесса, который развивается в кости, а также в костном мозге.

Оглавление:

Воспаление может развиваться и в мягких тканях, окружающих кость. Данный процесс вызывают пиогенные бактерии или микобактерии (то есть те, что производят гной).

Заболевание было впервые выявлено еще у мумий Древнего Египта, его также описывал известный древнегреческий врач Гиппократ. На сегодняшний день остеомиелит встречается сравнительно редко, однако его лечение до нынешних времен представляется трудным процессом.

Виды остеомиелита

На сегодняшний день принято различать гематогенный остеомиелит, который проявляется вследствие попадания микробов в кость через кровообращение, а также негематогенный остеомиелит (посттравматический остеомиелит) как вторичное заболевание, проявляющееся как осложнение ран, то есть, негематогенным способом, когда в кость попадают микроорганизмы из внешней среды. На начальной стадии развития оба вида воспаления костей имеют различное происхождение. Но при этом на более поздних стадиях данные заболевания становятся схожими, из-за чего у них общее название. Согласно особенностям клинического течения принято различать острый и хронический остеомиелит. При этом в большинстве случаев хронический остеомиелит является следствием острой формы заболевания. Однако в некоторых случаях именно хронический остеомиелит является первичной формой болезни.

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит чаще всего проявляется у пациентов в детском возрасте, а также у мальчиков-подростков. Как правило, локализация процесса происходит в бедренной и большеберцовой костях. Более редко заболевание проявляется в остальных костях. Воспаление происходит вследствие попадания микробов в костный мозг через кровообращение. Первичным очагом микробов могут стать карбункулы, фурункулы, флегмоны, панариции, абсцессы, рожа, кариес, инфицированные ссадины и другие заболевания. На развитие заболевания влияет ряд факторов: анатомо-физиологические, биологические и иммунобиологические, предрасполагающие.

Это характерные особенности снабжения кровью костей ребенка (у детей в зоне роста костей есть целая петлистая сеть небольших сосудов, поэтому в них часто оседают разнообразные микроорганизмы). Заболевание часто развивается, если организм реагирует своеобразно, реакцией, схожей с аллергической. Непосредственными факторами, способствующими развитию болезни, может стать травма кости, пониженная сопротивляемость организма, чему способствуют заболевания, переутомление, недостача витаминов.

Негематогенный остеомиелит

При данной форме заболевания возбудители-микроорганизмы в кость попадают из внешней среды в процессе ранений из огнестрельного оружия, при серьезных повреждениях мягких тканей, во время открытых переломов. Вследствие развития местного процесса нарушается кровоснабжение кости и, как следствие, происходит ее некроз, то есть отмирание. Негематогенный остеомиелит отличается от гематогенной формы заболевания еще и тем, что воспаление может начинаться и в костном мозге, и в надкостнице.

Симптомы острого гематогенного остеомиелита

Начальными симптомами данного заболевания, которые проявляются в самые первые дни, является общая слабость и недомогание, ощущение ломоты в конечностях, боль в мышцах, головная боль. Немного позже больной чувствует сильный озноб, при этом температура тела поднимается до 39 градусов. К начальным симптомам может присоединяться рвота, ощущение разбитости. Больной чувствует себя очень плохо, проявляются затемнения сознания, бред, раздражаются мозговые оболочки, иногда проявляются судороги. У пациента нет аппетита, отмечается сухость языка. Кроме того, симптомами острого гематогенного остеомиелита является бледность лица, сухость кожи, которая, к тому же приобретает желтоватый оттенок, цианотичность, слизистых оболочек. Артериальное давление у больного снижено, прослушиваются глухие тоны сердца, учащается пульс, дыхание становится частым и поверхностным. Во время пальпации врач часто обнаруживает увеличенную печень и селезенку. Область почек иногда болезненна.

Через один-два дня после начала заболевания начинают проявляться болевые ощущения, которые имеют строгую локализацию в пораженной конечности. При этом боль имеет рвущий характер, ввиду чего дети часто после наименьших движений конечностью сильно кричать от усилившейся боли. В некоторых случаях из-за сильной боли ребенок вынужден удерживать конечность в состоянии полной неподвижности. Это состояние называют псевдопараличем. Также в первые дни начинает проявляться припухлость мягких тканей, которая сопровождается отчетливой болезненностью. Кожа в местах поражения красная и припухлая, ее температура повышается. Припухлость больной конечности постоянно увеличивается, через некоторое время становятся видимыми расширенные вены, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Часто при данном состоянии развивается сепсис.

В зависимости от того, насколько тяжелым является заболевание, различают местноочаговую, токсическую (молниеносную) и септикопиемическую формы острого типа заболевания.

Для местноочаловой формы остеомиелита характерно наиболее стабильное течение. Болезнь начинается у полностью здорового ребенка, который жалуется на боль в конкретном месте. Повышается температура доградусов С, со временем возникает ограничение движения, Постепенно появляются: ограничение движений в суставах, покраснение кожи, сильные постоянные боли.

При септикопиемической форме у пациента в короткий срок появляется много гнойных очагов причем, этот процесс происходит параллельно во внутренних органах или костях.

При токсической форме человек может резко терять сознание, бредить. Эти признаки называют признаками «септической интоксикации». Они необычайно быстро прогрессируют и приводят к смертельному исходу в первые часы либо сутки заболевания. В данном случае клинические признаки со стороны костей и мягких тканей формироваться не успевают.

У взрослых пациентов вследствие гематогенного остеомиелита поражается, как правило, бедро либо позвоночник. Соответственно, в этой области возникают и боли. Однако вследствие наличия многих причин для возникновения болевых ощущений в указанных областях диагностика остеомиелита у взрослых иногда является более трудной, нежели у детей.

Течение острого гематогенного остеомиелита напрямую зависит от того, насколько своевременно было начато лечение заболевания, которое в первую очередь включает прием антибиотиков.

Как правило, острый остеомиелит переходит в хроническую форму ввиду продолжающегося некроза инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. У пациентов, которые страдают хроническим остеомиелитом, клинические симптомы, как правило, выражены незначительно. Их усиление наблюдается только в случае обострении воспаления. Клинические проявления симптомов усугубляются, если общая сопротивляемость организма уменьшается ввиду наличия в кости инфекции. Подобное явление может спровоцировать охлаждение, травма, тяжелые болезни и другие явления.

Диагностика остеомиелита

В процессе диагностики острого гематогенного остеомиелита в первую очередь производится методическая пальпация, проводимая с осторожностью, с помощью которой можно определить наиболее болезненный участок, который и будет соответствовать центру развития воспалительного процесса.

С помощью рентгенологического исследования можно определить локализацию и протяженность очага поражения, а также установить, насколько тяжелыми были изменения с патологоанатомическиой точки зрения. Однако с помощью рентгенологического исследования симптомы заболевания можно выявить только сдня развития болезни. При исследовании с помощью рентгена можно определить изолированные участки разрушения. При рассмотрении рентгенограммы их видно как отверстия в кости.

В некоторых случаях для установления точного диагноза целесообразно применение метода компьютерной томографии. Если специалист подозревает наличие у больного хронического остеомиелита, то иногда для диагностики применяется метод фистулографии. Данный метод диагностики позволяет выявить локализацию секвестра в том случае, если обычные снимки не показывают необходимые данные достаточно четко. В процессе применения данного метода используют контрастные вещества (сергозин, йодолипол, диодон). Самые точные результаты можно получить вследствие применения метода радиоактивного сканирования, для которого применяется радиоактивный технеций.

Также в процессе диагностики остеомиелита применяется комплекс лабораторных исследований. Так, наиболее информативным методом является определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса.

Для того чтобы окончательно уточнить диагноз, очень часто применяется метод биопсии с взятием образца тканей. Пункцию кости производят под наркозом. Данная методика используется и для проведения бактериологического исследования.

Лечение остеомиелита

На сегодняшний день при лечении остеомиелита широко применяются антибиотики. Данный метод терапии значительно улучшил результативность консервативного лечения и, соответственно, уменьшил необходимость проведения операций. Современная терапия гематогенного остеомиелита включает ряд мероприятий общего действия на организм больного, а также применения средств местного воздействия на очаг инфекции.

В первые же дни после развития болезни проводится иммобилизация, которая ограничивает процесс, уменьшает болевые ощущения.

В более редких случаях требуется операция, которая применяется, если заболевание слишком запущено, и развилась флегмона. Операция также проводится с целью удаления секвестров.

На сегодняшний день самым эффективным методом считается метод щадящей остеоперфорации. Если у больного есть поднадкостничная флегмона, ее вскрытие производится без отслойки надкостницы. После этого наносятся фрезевые отверстия прямо на кость. Сквозь отверстия в кости производится дренаж костномозгового канала, а также внутрь кости вводятся антибиотики и антисептические средства.

В качестве общих методов консервативного лечения применяют терапию антибиотиками, дезинтоксикационные мероприятия, физиотерапевтические процедуры, производят корректирование нарушений иммунитета.

Образование: Окончила Ровенский государственный базовый медицинский колледж по специальности «Фармация». Окончила Винницкий государственный медицинский университет им. М.И.Пирогова и интернатуру на его базе.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

Инна: Детальная информация. Раньше принимала, сейчас перешла на Эзлор. Быстро снимает сыпь, нет .

Людмила: Можно заказать 3 шампуня Педикулен 200мл. Доставка в Москву или самовывоз. .

Ольга: Спасибо за статью. Лично от себя хочу добавить, что для меня эффективным аналогом данного .

владимир: принимая после удаления левой молочной железы тамоксифен два месица ужены растет живот .

Все материалы, представленные на сайте, носят исключительно справочный и ознакомительный характер и не могут считаться назначенным врачом методом лечения или достаточной консультацией.

Администрация сайта и авторы статей не несут ответственности за любые убытки и последствия, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник: http://medside.ru/osteomielit

Болезни: Остеомиелит

Юнидокс Солютаб

Формы выпуска и упаковка препарата Юнидокс Солютаб Таблетки. в блистере 10 шт., в коробке 1 блистер. Состав и действующее вещество В состав Юнидокс Солютаб входит: 1 таблетка содержит доксициклина моногидрат 100 мгвспомогательные вещества: МКЦ, сахарин, гидроксипропилцеллюлоза, метилгидроксипропилцеллюлоза, кремния диоксид коллоидный, …

Цифран

Формы выпуска и упаковка препарата Цифран Таблетки, покрытые оболочкой. 10 или 100 шт. в картонной пачке. Состав и действующее вещество В состав Цифран входит: 1 таблетка содержит ципрофлоксацин (в форме гидрохлорида моногидрата)или 500 мг. Фармакологическое действие Цифран …

Цефалексин

Формы выпуска и упаковка препарата Цефалексин Капсулы и таблетки. Капсулы упаковки по 16, 30 шт. Таблетки по 10, 20 шт. Состав и действующее вещество В состав Цефалексин входит: 1 капсула содержит цефалексина 250 мг, 500 мг Вспомогательные вещества: магния стеарат, …

Ципролет

Формы выпуска и упаковка препарата Ципролет Таблетки, покрытые оболочкой. 10 таблеток в упаковке. Состав и действующее вещество В состав Ципролет входит: 1 таблетка содержит ципрофлоксацин (в виде гидрохлорида моногидрата) 250, 500 мг. Фармакологическое действие Ципролет является антимикробным препаратом группы фторхинолонов.Механизм …

Офлоксацин

Формы выпуска и упаковка препарата Офлоксацин Таблетки. В упаковке 10, 20 или 30 шт. Состав и действующее вещество В состав Офлоксацин входит: Активное вещество: офлоксацин 200 или 400 мг Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный или картофельный МКЦ тальк поливинилпирролидон низкомолекулярный магния …

Линкомицин

Формы выпуска и упаковка препарата Линкомицин Раствор для инъекций. Капсулы. В картонной пачке 10 ампул по 1 мл. В полимерной банке 20 капсул. В картонной пачке 1 банка. Состав и действующее вещество В состав Линкомицин входит: 1 мл раствора для …

Диоксидин

Формы выпуска и упаковка препарата Диоксидин Раствор для внутриполостного введения и наружного применения. 10 ампул по 5, 10 и 20 мл. Состав и действующее вещество В состав Диоксидин входит: 1 мл раствора Диоксидин содержит: гидроксиметилхиноксилиндиоксид (1,4-диокись 2,3-бис-(оксиметил) хиноксалин) 5 и …

Гентамицин

Формы выпуска и упаковка препарата Гентамицин Раствор для инъекций. 10 ампул. Состав и действующее вещество В состав Гентамицин входит: Каждые 2 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержат 80 мг гентамицина в форме сульфата. Фармакологическое действие Гентамицин — антибиотик группы …

Аугментин

Формы выпуска и упаковка препарата Аугментин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. 14 шт. Состав и действующее вещество В состав Аугментин входит: 1 таблетка содержит: Активные вещества: амоксициллин (в форме тригидрата)мг клавулановая кислота (в форме калиевой соли)…

Амикацин

Формы выпуска и упаковка препарата Амикацин Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения По 1, 5, 10 или 50 флаконов. Состав и действующее вещество В состав Амикацин входит: 1 флакон содержит 250 мг, 500 мг и 1000 мг …

Источник: http://xn—-7sbahcnsth0bsmne0lb.xn--p1ai/diagnoz/osteomielit

Обезболивание при остеомиелите — Лечение остеомиелита у детей

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

Выбор метода обезболивания во многом зависит от анатомо-физиологических особенностей детского организма, объема оперативного вмешательства, состояния ребенка в момент поступления и ряда других факторов. Среди апатомо-физиологических особенностей детского возраста наибольшее значение имеют состояние ЦНС, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также функция почек и печени.

Для выбора метода и вида обезболивания, дозировки вводимых препаратов немаловажное значение имеют конституция и масса ребенка.

Учитывая особенности детского организма, анестезиолог может предвидеть и предотвратить те или иные осложнения, патологические реакции и т. д.

Выделяют четыре типа конституций (по Е. Глацман).

  1. Нормосомия — масса и рост соответствуют норме. Ребенок развивается гармонично.
  2. Гипосомия — масса и рост ниже нормальных, но ребенок развивается гармонично.
  3. Гиперсомия — масса и рост превышают норму.
  4. Лептосомия — масса отстает от роста.

Только первой группе детей назначают любые анестезиологические методы, соответствующие данной возрастной группе и объему намеченного оперативного вмешательства. Не вызывает особых затруднений и прогнозирование возможных осложнений у детей, развивающихся гармонично.

Гипосомия чаще наблюдается у больных хроническим остеомиелитом либо при его последствиях. Такие дети ослаблены и после введения наркотического вещества у них могут возникать патологические реакции. Однако в большинстве случаев при правильном выборе и расчете анестезиологических средств оперативное вмешательство проходит без заметных осложнений.

Для гиперсомной конституции характерен пикнический тип с преобладанием парасимпатической системы. Больные склонны к брадикардии, у них легко меняется настроение. Наличие пастозности и гидрофильности может явиться причиной гипертермии и отека подсвязочного пространства.

При лептосомии преобладает симпатическая нервная система. Такие больные имеют астеническое телосложение. У них маленькое капельное сердце, учащенный пульс. Дети раздражительны, отрицательно реагируют на все манипуляции. Гипотрофия при лептосомии — результат предшествующих истощающих заболеваний, сопровождающихся нарушением водно-солевого, белкового обменов. Эта группа детей нуждается в специальной предоперационной подготовке.

Центральная нервная система ребенка отличается анатомической и функциональной незрелостью. Наиболее существенным фактором, обусловливающим специфичность анестезиологических мероприятий, является функционально неадекватная реакция ребенка на болевой раздражитель. Это связано в первую очередь с тем, что окончательная дифференцировка болевых ощущений происходит в 13—14 лет. В дошкольном и раннем школьном возрасте преобладают психогенная боль над соматической, висцеральным или отраженным чувством боли. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, кроме анальгетиков, анестезиолог должен предусматривать седативные препараты.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания имеют важное значение при проведении ингаляционных наркозов. Узость дыхательных путей, предрасположенных к отеку, обильная секреция слизи, относительно большой язык, гипертрофированные миндалины и аденоиды могут иногда способствовать нарушению проходимости верхних дыхательных путей и создавать трудности для проведения масочных наркозов. Короткий надгортанник желобоватой формы легко деформируется и тесно связан с корнем языка, а иногда вплотную примыкает к язычку мягкого нёба. Узкая щель между ним и мягким нёбом затрудняет ларингоскопию у детей. Вход в гортань у детей находится на уровне третьего шейного позвонка, то есть значительно выше, чем у взрослых. Самым узким местом является не голосовая щель, а подсвязочное пространство. Голосовые связки к 4 годам находятся на уровне V—VI шейного позвонка.

Особый интерес для анестезиологов представляет оценка площади входа в трахею. Так, диаметр трахеи в области перстневидного хряща у ребенка 4 лет равен половине диаметра взрослого — 20 мм. Соответственно при отеке в 1 мм у взрослых просвет сужается только на 20%, а у детей — на 75% (Holinder и др., 1960). При этом следует учитывать особую склонность к отеку слизистой оболочки дыхательных путей у детей. При сравнительно небольшой длине трахеи от голосовых связок до бифуркации

рекомендуют вводить интубационные трубки не более чем на 3 см ниже голосовых связок.

Из анатомических особенностей собственно легочной ткани в первую очередь следует отметить относительно выраженное снижение дыхательной поверхности легких к общему объему легких и массе тела. При этом объем анатомического «мертвого пространства» у детей принимается относительно равным «мертвому пространству» у взрослых (1 мл на 2,5 кг массы больного). Указанные анатомические особенности тем более существенны, что у ребенка слабо развита эластическая ткань легких, а это предрасполагает к образованию эмфиземы легкого и ателектаза, особенно при небрежном проведении искусственной вентиляции во время наркоза. Ателектазы возникают чаще в плохо вентилируемых задне-нижних отделах легких.

Недоразвитие легочной ткани сочетается со слабым развитием межреберных и вспомогательных мышц. Поэтому, если в условиях спокойного дыхания дыхательная мускулатура справляется с относительно высоким газообменом, то при патологических состояниях и во время наркоза наблюдается выраженное истощение ее компенсаторных возможностей.

Перечисленные анатомические особенности дыхательного аппарата создают функциональные затруднения в физиологии акта дыхания. При этом необходимо помнить, что уровень метаболических реакций требует большего обеспечения кислородом детского организма по сравнению со взрослым. Так, потребление кислорода в детском возрасте составляет в среднем 6 мл на 1 кг массы, а у взрослого — 4 мл. Необходимо иметь в виду, что наиболее существенные отличия наблюдаются во время ситуаций, истощающих компенсаторные механизмы (длительная операция). К ним относятся значительное учащение дыхания, благодаря чему легкие ребенка пропускают в минуту большее количество воздуха, что в сочетании со сниженной емкостью легких находится в значительном противоречии с высокими потребностями организма в кислороде. Учащение дыхания в такой ситуации позволяет обеспечить необходимый минутный объем дыхания, который в пересчете на 1 кг массы или поверхность тела выше (или равен) показателя взрослого. Поэтому у детей необходимо тщательно проводить искусственную вентиляцию легких, так как выраженная дыхательная недостаточность может предшествовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Любое дополнительное «мертвое пространство» (маски, шланги, наркозный аппарат) значительно уменьшает легочную вентиляцию. Это сопряжено с необходимостью искусственного увеличения объема минутной вентиляции в 2 раза и более.

Поэтому к наркозной аппаратуре в педиатрической практике предъявляют повышенные требования по рациональному использованию каждого лишнего сантиметра газопровода.

Особенности сердечно-сосудистой системы характеризуются двумя основными анатомо-физиологическими положениями.

  1. Завершение строения анатомической и нейротрофической структуры сердечно-сосудистой системы происходит раньше, чем органов дыхания.
  2. Сердечно-сосудистая система у детей обладает исключительными компенсаторными возможностями, что связано с отсутствием в сердце и сосудах изменений, возникающих под воздействием патологических эндо-экзогенных факторов, лабильностью мышечного аппарата сердца и сосудов.

Сердце в детском возрасте относительно больших размеров, чем у взрослых. Значительное преобладание левого желудочка наблюдают у детей уже в пубертатном периоде, а сердце относительно передней поверхности грудной клетки расположено выше. Поэтому при проведении непрямого массажа сердца надавливают в середине грудины, а не снизу ее, у места прикрепления мечевидного отростка, как у взрослых. Податливость и меньшая толщина грудной клетки значительно облегчают и повышают эффективность непрямого массажа. С другой стороны, это облегчает аускультацию сердечной деятельности.

Основной анатомической особенностью сосудистой системы является «централизация» кровообращения; под этим, прежде всего, понимают преимущественное развитие крупных сосудов по сравнению с артериолами и капиллярами. С возрастом суммарная ширина артериальных сосудов снижается и относительно увеличивается просвет вен. Анатомические особенности артериальных сосудов обеспечивают сравнительно низкое артериальное давление, которое с уменьшением просвета артериального русла постепенно увеличивается.

В сосудистом тонусе превалирует симпатическая иннервация. Частота пульса 80—100 уд в 1 мин характерна для пубертатного периода. Объем циркулирующей крови по отношению к массе тела в детском возрасте значительно выше, чем у взрослых.

Говоря об особенностях желудочно-кишечного тракта у детей, следует обратить внимание на замедленную эвакуацию кишечного содержимого, сочетающуюся с аэрофагией. Все это делает реальной опасность регургитации при вводном наркозе либо в послеоперационный период. Поэтому как при экстренных вмешательствах, так и при плановых операциях необходимо опорожнить желудок.

Анатомо-физиологические особенности печени, кроме тех, о которых речь шла в предыдущей главе, заключаются в том, что паренхима печени недостаточно дифференцирована, а сама печень — полнокровна. Поэтому неправильное применение методов анестезии, ухудшающих кровоток, часто является причиной острой печеночной недостаточности. Поэтому при выборе наркотических средств мы предпочитаем щадящий поверхностный комбинированный наркоз.

Обезболивание при остром остеомиелите. Характер оперативного вмешательства, его объем и продолжительность при остром гематогенном остеомиелите могут быть самыми различными. Метод обезболивания зависит от возраста ребенка, выраженности токсикоза и локализации патологического процесса. В зависимости от указанных особенностей в детской хирургии используют как местное обезболивание, так и общий масочный или эндотрахеальный наркоз.

Местную анестезию как самостоятельный метод, учитывая психику ребенка, применяют у больных после 10 лет.

При местном обезболивании, по мнению А. З. Маневича (1970), обязательными являются: 1) осмотр анестезиолога для выявления противопоказаний к проведению его; 2) промывание желудка; 3) подготовка аппаратуры для проведения управляемой вентиляции в случае коллапса; 4) строгое соблюдение дозировки вводимых препаратов; 5) проведение медикаментозной подготовки по всем правилам общего обезболивания с включением седативных, атарактических и антигистаминных препаратов.

Премедикация, как правило, осуществляется атропином, обладающим преимущественно периферическим М-холинолитическим эффектом (табл. 3).

Увеличивать дозу атропина нецелесообразно, так как он может вызвать угнетение теплопроводности и привести к гипертермии. Только при избыточном слюнотечении либо обилии мокроты дополнительно вводят еще половинную дозу.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/lechenie-osteomielita-u-detey-17.html

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Остеомиелит

Определение

Остеомиелит — инфекционный воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов кости — надкостницы, губчатого и компактного вещества, костного мозга.

По происхождению выделяют неспецифический остеомиелит, возбудителями которого являются чаще всего кокки, и специфический остеомиелит, развитие которого обусловлено специфической (туберкулезной и др.) микрофлорой.

Различие путей внедрения возбудителя в кость привело к выделению гематогенного (острого гематогенного и первично-хронического) и негематогенного (травматического, огнестрельного) остеомиелита. Гематогенный остеомиелит обусловлен внутренней микрофлорой, принесенной с током крови из отдаленного очага; негематогенный вызывается внешней микрофлорой, попадающей в кость при ранениях и операциях. Кроме того, возможен путь непосредственного перехода воспаления на кость с соседних органов.

Клинически выделяют острый и хронический остеомиелит, а также первично-хронический, включающий атипичные формы, и остеомиелит при определенных инфекционных заболеваниях (туберкулез и др.).

Этиология и патогенез

В большинстве случаев возбудителем острого неспецифического остеомиелита является гноеродная кокковая микрофлора, прежде всего — стафилококки, реже заболевание вызывают стрептококки и пневмококки. Велика роль и грамотрицательной микрофлоры, среди которой (в ассоциации с кокками или в виде монокультуры) чаще высеваются синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, клебсиелла и некоторые другие микроорганизмы. Определенную роль играют и вирусы, способствующие снижению иммунитета макроорганизма и повышению агрессивности микробов.

Хроническая форма длительно текущего остеомиелита обусловлена, как правило, грамотрицательной микрофлорой.

Входными воротами инфекции при гематогенном остеомиелите могут быть слизистые оболочки носоглотки и рта, глоточное кольцо и кожа; у грудных детей ими часто служат пупочная рана, опрелость кожи. Большое значение в развитии остеомиелита имеют очаги хронической инфекции.

Среди патогенетических факторов гематогенного остеомиелита выделяют особенности строения и кровоснабжения костей, феномен сенсибилизации (повышения чувствительности) организма скрытой бактериальной микрофлорой, иммунную недостаточность, расстройство гомеостаза, изменение свойств крови и кровотока, спазмы микрососудов, кислородную недостаточность.

Развитию негематогенного остеомиелита способствуют травма, повышение чувствительности костной ткани к инфекции, снижение общей устойчивости макроорганизма и др.

Патанатомия

Начинается острый гематогенный остеомиелит распространенным воспалением в костном мозге. В дальнейшем процесс прогрессирует, воспаление принимает характер флегмоны, отмечаются некроз костного мозга, вовлечение губчатой ткани и даже компактной пластинки. В результате гнойного расплавления и одновременного отграничения очагов воспаления уже на 3-й — 4-е сутки от начала заболевания происходит образование гнойников. Далее воспаление распространяется на периост (надкостницу) и мягкие ткани.

При благоприятном течении болезни, адекватном лечении, раннем применении антибиотиков и высокой сопротивляемости макроорганизма развития абсцесса может и не быть, воспаление прекращается до образования участков омертвения. На месте крупных воспалительных очагов нередко образуются кисты. У детей все следы перенесенного воспаления могут исчезать.

Менее благоприятное течение заканчивается инкапсуляцией гнойников в кости. Омертвевшая костная ткань резорбции (рассасыванию) не подвергается и остается плотной. Постепенно развивается характерный для остеомиелита процесс отторжения находящихся в полости гнойника омертвевших участков от окружающей костной ткани. В итоге такие участки оказываются свободно лежащими в полости гнойника. Они препятствуют заживлению очага остеомиелита и не рассасываются самостоятельно. Рентгенологически очаги некроза выявляются к 3-4-й неделе болезни.

Хронический остеомиелит развивается в результате продолжающегося воспалительного процесса в кости. При хроническом процессе в кости образуются четко отграниченные гнойники, содержащие омертвевшие участки. Обострения хронического остеомиелита приводят к сложному поражению кости и ее деформации.

Клиническая картина

Острый гематогенный остеомиелит. В подавляющем большинстве случаев острым гематогенным остеомиелитом болеют дети, причем мальчики болеют примерно в два раза чаще девочек.

Наиболее распространенной формой является острый гематогенный остеомиелит, при котором чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже — плоские и короткие кости. Наиболее часто поражаются бедренная, большеберцовая и плечевая кости; среди коротких отмечается поражение костей стопы, среди плоских — костей таза и верхней челюсти.

Особенностью клиники остеомиелита является то, что при поражении различных костей проявления болезни носят однотипный характер.

Течение острого гематогенного остеомиелита подразделяют на три формы: легкую, или местную; тяжелую, или септико-пиемическую; токсическую, или адинамическую.

Легкая форма отличается преобладанием местных симптомов над общими и отсутствием признаков сепсиса. Признаки интоксикации выражены умеренно, температура обычно не превышает 38°С. Местные изменения обычно четко локализованы, боль выражена умеренно. В случае прорыва поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани происходит распространение гноя по межфасциальным пространствам и вскрытие гнойника далеко от костного очага; при этом общее состояние улучшается, а процесс принимает хронический характер.

Септико-пиемическая форма характеризуется внезапным началом, выраженным ознобом, подъемом температуры до 40°С и выше. Состояние пациентов с самого начала тяжелое, выражены симптомы общей интоксикации — адинамия, резкая слабость, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. Довольно быстро развиваются местные симптомы болезни: не позже второго дня болезни появляются выраженные резкие локальные боли. Вследствие боли конечность принимает вынужденное положение, наблюдается значительное ограничение пассивных движений и практическое отсутствие активных движений. Отек мягких тканей нарастает довольно быстро и имеет тенденцию к распространению — с плеча отек распространяется на грудную клетку, при локализации очага поражения в бедренной кости отек распространяется на голень и даже на переднюю брюшную стенку. Характерно изменение кожи над очагом поражения — кожа лоснится, выражены ее покраснение и напряжение, усилен венозный рисунок, отмечается местное повышение температуры. Начало отека морфологически соответствует вовлечению надкостницы, появление гиперемии (покраснения) соответствует прорыву абсцесса в мягкие ткани и началу феномена флюктуации. Довольно типичным проявлением остеомиелита является параллельное вовлечение в патологический процесс близлежащего сустава по типу артрита.

При неблагоприятном течении заболевания нарастают симптомы интоксикации, общее состояние еще более ухудшается, отмечаются признаки обезвоживания организма. Выражена головная боль, отмечается боль во всем теле, слабость, адинамия, жажда, потеря аппетита. Лабораторные исследования свидетельствуют о нарушении процессов регуляции: выражен метаболический ацидоз, расстроен водно-солевой баланс, снижен иммунитет, увеличивается содержание в крови медиаторов воспаления, отмечаются нарушения свертывания крови — в первые 10 дней типична гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией. В крови определяются повышенное содержание лейкоцитов и ускорение СОЭ, в моче появляются белок и лейкоциты. Страдает функция миокарда, печени, почек, что усугубляет расстройство антитоксических функций организма. Возможно развитие гемолитической желтухи. Все это приводит к распространению гнойного процесса, гематогенному метастазированию.

Токсическая форма гематогенного остеомиелита характеризуется молниеносным течением и отмечается довольно редко, преимущественно у ослабленных больных. Уже в первые сутки заболевания развивается тяжелейшая интоксикация — сознание спутано или утрачено, отмечаются периодические судороги, симптомы раздражения мозговых оболочек, снижаются температура тела и артериальное давление, развивается острая сердечнососудистая недостаточность. При молниеносном течении остеомиелита больные погибают до появления местных воспалительных симптомов из-за тяжелых расстройств обмена веществ.

Осложнениями острого гематогенного остеомиелита являются сепсис, гнойный артрит, пневмония, плеврит, перикардит и миокардит, абсцесс мозга. Возможно развитие патологического перелома с формированием ложного сустава. Кроме того, у детей при локализации остеомиелита в ростковой зоне возможны нарушение роста костей и их деформация.

Хронический (вторичный) остеомиелит. Хронический остеомиелит может явиться исходом любой клинической формы острого остеомиелита — гематогенного, травматического, огнестрельного, вследствие перехода гнойного процесса с окружающих тканей. Проявления остеомиелита в хронической стадии однотипны и не зависят от формы острого процесса. Формирование хронического заболевания происходит, когда в результате острого гнойного процесса развивается омертвение участка костной ткани. Переход острого остеомиелита в хронический зависит от многих составляющих: своевременной диагностики, начала адекватного лечения, в том числе оперативного, выбора антибиотиков, устойчивости организма. Хронический остеомиелит развивается практически всегда при поздней операции после самопроизвольного прорыва гноя наружу. О переходе острого остеомиелита в хронический свидетельствует триада: наличие гнойного свища, костного секвестра (фрагмент омертвевшей кости в гнойной полости) и рецидивирующее течение болезни.

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический сопровождается улучшением общего состояния и самочувствия пациента: снижается температура тела, улучшается аппетит, ослабевают боли, нормализуются функции внутренних органов и лабораторные показатели.

В месте операционных разрезов или самостоятельно вскрывшихся очагов формируются свищи. Свищи могут быть одиночными или множественными, исходить из одного очага или из нескольких очагов. В глубине мягких тканей свищи могут соединяться между собой ходами, образуя сеть каналов. Наружное отверстие свища иногда может располагаться довольно далеко от очага остеомиелита. Постепенно, по мере стабилизации процесса, при переходе острого воспаления в хроническое количество гнойного отделяемого уменьшается. Сохраняющаяся воспалительная инфильтрация мягких тканей также постепенно ликвидируется. Обычно довольно длительно сохраняется тугоподвижность прилегающего к очагу остеомиелита сустава, возможно развитие деформации конечности.

В течение недель или месяцев происходит полное отделение омертвевших участков от здоровой костной ткани и образование костной полости. Секвестры различаются по величине и форме. Различают следующие виды секвестров: кортикальный, центральный, проникающий, тотальный, циркулярный, губчатый. Чаще образуются центральные, кортикальные и проникающие секвестры. Локализоваться секвестры могут как в костной полости — целиком или частично, так и в мягких тканях, вне костной полости. Вокруг костной полости образуется секвестральная капсула, внутри которой находятся секвестры и гной. Секвестральная капсула одним или несколькими отверстиями соединена со свищами, через которые выделяется гной. Сами секвестры не рассасываются и могут существовать десятилетиями.

Иногда в пораженной кости могут образовываться множественные заполненные гноем и грануляциями небольшие полости без секвестров, соединенные между собой узкими ходами. Образование таких полостей значительно ухудшает течение и прогноз остеомиелита.

Фаза ремиссии хронического остеомиелита характеризуется исчезновением болей, нормализацией температуры, значительным улучшением общего состояния. Выделения из свищей скудные, иногда свищи могут временно самостоятельно закрываться. Ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев- до нескольких лет; ее длительность определяется величиной и количеством секвестров, локализацией процесса, вирулентностью микроорганизмов, возрастом пациента и состоянием его иммунитета.

Рецидив хронического остеомиелита повторяет симптомы острого, однако клинические проявления выражены обычно в меньшей степени: боли носят умеренный характер, интоксикация умеренная. Часто рецидиву предшествует закрытие свища; при этом происходит скопление гноя в полости и развитие флегмоны в результате пропитывания гноем мягких тканей. Рецидив характеризуется усилением боли в области очага остеомиелита, появлением отечности и покраснения кожи над очагом, местным повышением температуры. Одновременно за счет симптомов интоксикации ухудшается общее состояние: температура повышается до высоких цифр, появляются адинамия, потливость, учащенное сердцебиение, отмечается воспалительная реакция со стороны крови — повышение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Без лечения (без вскрытия флегмоны) moiгут образовываться новые гнойные затеки, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния и усилению интоксикации.

Вскрытие флегмоны или прорыв гноя через открывшийся свищ довольно быстро приводит к улучшению состояния и зат*иха-нию местного процесса.

Для хронического остеомиелита наиболее типичны местные осложнения, что объясняется длительным разрушающим процессом в кости и окружающих ее тканях. К осложнениям хронического остеомиелита относятся формирование новых гнойных очагов, патологические переломы кости, развитие гнойного артрита и анкилоза, формирование ложного сустава, деформация конечности и т. д.

Диагностика и дифдиагностика

Острый гематогенный остеомиелит. Зачастую диагноз острого гематогенного остеомиелита вызывает затруднения, особенно у детей и (или) при септико-пиемической форме заболевания.

Характерными симптомами болезни являются резкие боли в месте поражения, синдром интоксикации, повышение температуры тела постоянного характера, присоединение артрита; способствует точному диагнозу тщательно собранный анамнез (история развития болезни).

В то же время нередко первоначально выставляются диагнозы травматического повреждения, ревматизма, пневмонии, скарлатины и др. Диагностике помогает тщательное прощупывание конечности и выявление ее функциональной состоятельности, позволяющие обнаружить отечность, болевой участок, защитную контрактуру, боль при нагрузке по оси конечности и при перкуссии. Важнейшим диагностическим инструментальным исследованием остается рентгенологический метод: первоначальные признаки патологического процесса опытный специалист обнаруживает с 3-4-го дня болезни, в то время как очаги разрушения выявляются лишь на 2-3-й неделе от начала процесса. В целях раннего выявления болезни прибегают к диагностической пункции.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита чаще всего проводят с флегмоной мягких тканей, глубоким тромбофлебитом, острым ревматизмом у маленьких детей — с переломом кости.

Хронический остеомиелит

Большое значение имеют указания на перенесенный ранее острый остеомиелит, наличие хронического гнойного свища, рецидивирующее течение заболевания. Важнейшим методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический, включающий рентгенографию, томографию, фистулографию. Хронический остеомиелит дифференцируют с опухолями, посттравматическим периоститом; также следует исключить специфический процесс (туберкулез).

Лечение

Острый остеомиелит. Комплексное лечение острого остеомиелита включает триаду: оперативное лечение местного патологического процесса; направленное воздействие на возбудителя заболевания; повышение общей устойчивости организма. Оперативное лечение предусматривает остеоперфорацию 2-3-х участков на протяжении, что позволяет не только вскрыть и дренировать костномозговой канал, но и добиться декомпрессии, уменьшения боли, улучшения кровообращения пораженного участка, а также предотвратить распространение процесса. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной из раны микрофлоры; предпочтение отдается средствам широкого спектра действия, т. к. часто процесс обусловлен ассоциациями микробов. Нередко прибегают к комбинированному применению антибиотиков, включая средства, способные воздействовать на анаэробы. Обычно длительное применение антибиотиков при лечении остеомиелита диктует необходимость повторных антибиотикограмм.

Повышение общей резистентности организма предусматривает полноценное питание, назначение витаминов, микроэлементов и иммуностимуляторов, проведение адекватной дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Хронический остеомиелит. Лечение хронического остеомиелита имеет цель ликвидировать очаг разрушения кости, что возможно лишь при сочетании радикального оперативного вмешательства и комплексной терапии (иммунобиологической, использовании физических методов): Ведущая роль принадлежит оперативному лечению; при этом только декомпенсация сердечнососудистой деятельности, почек или печени может явиться противопоказанием для хирургического вмешательства.

ОСТЕОМИЕЛИТ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСТЕОМИЕЛИТ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ

Классификация заболевания:

  • Одонтогенный остеомиелит челюстей наиболее распространенный. Заболевание развивается в результате осложненного кариеса. Инфекция в этом случае через воспаленную пульпу проникает в периодонтальную область и далее в кость челюсти. Характерно то, что 2/3 случаев приходится на остеомиелит нижней челюсти. При обследовании высеиваются стрептококки, стафилококки и анаэробные бактерии. Проникают возбудители инфекции по микроскопическим каналам кости или через лимфу.
  • Отдельно выделяется гематогенный остеомиелит у взрослых и детей. Проникает инфекция через кровь из отдаленных участков. Причины патологии: хронический тонзиллит, ангина, тиф, грипп, скарлатина и так далее. Характерно то, что гематогенный остеомиелит у взрослых начинается с тела кости. Затем патологический процесс распространяется на окружающие ткани, в том числе и зубы.
  • Травматический остеомиелит возникает в результате переломов челюсти или после ранений. Заболевание встречается редко и объясняется проникновением инфекции в рану, что приводит к воспалению и распространению патологического процесса на кость.

СИМПТОМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

В зависимости от симптомов, выделяют острый и хронический остеомиелит. У каждого из них характерные признаки.

Острый остеомиелит начинается остро и сопровождается выраженной головной болью, слабостью, недомоганием, нарушением сна и снижением работоспособности. Температура тела повышается доградусов. Симптомы и их выраженность напрямую зависят от уровня иммунитета пациента, поэтому отсутствие гипертермии свидетельствует не о легком течении, об отсутствии защитных сил организма. В такой ситуации врач должен особенно внимательно подойти к составлению плана лечения. Важно отметить то, что, например, остеомиелит Гарре даже при остром течении может протекать без температуры и признаков воспаления, за счет чего зачастую воспринимается за саркому кости.

Остеомиелит верхней челюсти всегда сопровождается выраженной болью в области причинного зуба. Она усиливается при перкуссии по коронковой части. При осмотре отмечается подвижность зуба, гиперемия тканей и их отечность. Признаки остеомиелита включают в себя уменьшение подвижности челюстных суставов и увеличение лимфатических узлов.

Подострая форма чаще развивается после острой. Гной выходит за пределы кости, что приводит к улучшению состояния. В кости образуется секвестр или участок омертвевшей ткани. Острый остеомиелит обретает стертую форму, но при этом разрушение кости продолжается.

Хронический остеомиелит протекает в течение нескольких месяцев. Постоянно формируются новые участки поражения кости и свищи. Поздняя диагностика повышает вероятность осложнений со стороны иных органов. С током крови возбудитель проникает в отдаленные ткани и органы. При хроническом остеомиелите самоизлечение патологии происходит редко.

Перечисленные формы характерны для всех видов воспаления кости независимо от локализации. Отличия лишь в вероятности развития осложнений. Так, остеомиелит грудины способен привести к заболеваниям органов средостения. Подобными осложнениями опасен и остеомиелит нижней челюсти. В этом случае гной вдоль связок и мышц шеи проникает в легкие и сердце.

Если имеются признаки остеомиелита важно вовремя показаться врачу и начать лечение.

ВОСПАЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Стоматологи утверждают, что поражение нижней челюсти встречается намного чаще. Спровоцировать патологию могут заболевания зубов, десен, инфекция в отдаленных органах. Соответственно выделяется:

  • острый гематогенный остеомиелит;
  • одонтогенный остеомиелит челюстей;
  • травматический остеомиелит.

Заболевание осложняется формированием флегмон и абсцессов. Это приводит к появлению боли при глотании, проблемы с дыханием, ограничение в открывании рта. При защемлении нижнечелюстного нерва возникает чувство онемения.

Острый гнойный остеомиелит начинается с появления пульсирующей боли. Пациенты жалуются на проблемы с открыванием рта и подвижностью зубов на стороне поражения. Происходит вскрытие гнойника в полость рта или наружу. После выхода гноя в кости формируется пустота, в который инфекция замирает, а заболевание переходит в хроническое течение. Патология способна привести к таким осложнениям, как остеомиелит грудины, миокардиты, пневмония, патология почек и так далее.

Одновременно повышается температура тела, появляется выраженная слабость и головная боль.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чтобы поставить диагноз «Остеомиелит», стоматолог проводит тщательный осмотр полости рта и собирает жалобы пациента. После этого назначаются лабораторные и инструментальные обследования. Особенно важно сделать рентгенографию, благодаря которой удается выявить участок разрушения кости.

Наиболее простой является диагностика такой формы, как травматический остеомиелит. Наличие травмы в анамнезе и последующее воспаление указывает на посттравматический остеомиелит. А вот остеомиелит Гарре выявить сложно. Заболевание протекает без выраженных признаков воспаления, за счет чего стоматологи зачастую склоняются к иному диагнозу – саркома кости. На фото остеомиелит Гарре сильно отличается от иных форм и чаще протекает с изменениями на рентгене без внешних симптомов.

Важно выяснить причину патологии. Учитывая то, что гематогенный остеомиелит у взрослых развивается в результате попадания инфекции из иных органов, важно определить источник.

При подозрении на остеомиелит Гарре назначается пункция тканей для проведения микробиологического анализа, в результате которого выявляется стрептококк.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА

Важно запомнить, что нельзя выполнять лечение остеомиелита народными средствами без консультации со стоматологом. В том случае, если имеется острый остеомиелит, лечение начинают мгновенно. Это позволит остановить патологический процесс.

В том случае, если имеется одонтогенный остеомиелит, проводится удаление причинного зуба. Если же диагностируется гематогенный или посттравматический остеомиелит, в первую очередь, устраняется причина патологии. Обязательно назначаются антибиотики при остеомиелите, эффективные в отношении выявленного возбудителя. При этом нельзя забывать о симптоматическом лечении остеомиелита челюсти. Назначаются противовоспалительные, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Нередко используется лечение остеомиелита челюсти с использованием хирургических методик. При наличии гнойника для обеспечения оттока гноя устанавливается дренаж. Проводится удаление абсцессов и кист. При использовании хирургического лечения остеомиелита челюсти нельзя забывать об антибиотиках.

Острый гематогенный остеомиелит рекомендуется лечить в стационарных условиях. Помимо оперативного вмешательства и антибиотикотерапии используется общеукрепляющая терапия, симптоматическая и стимулирующая.

Важно правильно составить план лечения при поражении зубов. При наличии подвижных зубов в пределах очага воспаления назначается шинирование для закрепления в пародонте. Если же лечение остеомиелита челюсти проводилось с удалением зуба и на его месте образовалась рана с признаками гнойного воспаления, важно обеспечить уход за ней, включающий промывание ранки, обработку антисептическими и антибактериальными средствами. В некоторых случаях параллельно делается разрез для установки дренажа.

При посещении врача в острой фазе не стоит даже задумываться о том, существует ли лечение остеомиелита народными средствами. Терапия при такой серьезной патологии выполняется только стоматологом. Уже на этапе восстановления можно подобрать методики, позволяющие выполнять лечение остеомиелита в домашних условиях с использованием рецептов народной медицины. Применять их можно только после консультации с лечащим врачом и получения его разрешения. При этом важно запомнить, что применяться все народные рецепты должны параллельно с традиционной медициной, а не самостоятельно.

Для исключения возможных осложнений при лечении остеомиелита челюсти важно соблюдать все рекомендации стоматолога. После приема пищи полость рта ополаскивается антисептическим раствором. Питание должно быть с высоким содержанием витаминов и микроэлементов. Курс антибиотикотерапии проводится до конца, а не до уменьшения симптомов.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОМИЕЛИТА

Для начала важно разобраться, заразен ли гнойный остеомиелит. Заболевание не заразное, но если учесть, что причиной его возникновения часто становятся болезнетворные бактерии, можно сделать вывод, что остеомиелит передается. Но при этой болезни очаг находится глубоко в кости, следовательно, при дыхании или кашле бактерии не выделяются. Но вот для организма пациента остеомиелит опасен, так как с током крови возбудитель способен проникнуть в любой орган или ткань.

Чтобы не допустить заболевания важно следить за иммунитетом. Также рекомендуется вовремя устранять патологии внутренних органов и тканей, так они способны спровоцировать острый гематогенный остеомиелит.

Заболевание имеет характерные симптомы и выраженную клинику, поэтому при малейшем подозрении следует показаться врачу. Выясните у врача, как протекает патология, какие бывают осложнения и как лечить остеомиелит кости. Для того чтобы вы поняли всю опасность заболевания, стоматолог покажет фото остеомиелита челюсти и расскажет какие встречаются осложнения. Вам же останется пройти обследование и начать лечение.

Источник: http://mdent-ufa.ru/articles/79/

23:09 22.04.2023 | Просмотры: 485