Здоровье

Обезболивающие при почечной недостаточности

Обезболивающие средстваОбезболивающие препараты сегодня есть в каждой домашней аптечке. Большая их часть продается без р...

Обезболивающие средства

Обезболивающие препараты сегодня есть в каждой домашней аптечке. Большая их часть продается без рецепта, и потому очень важно правильно выбирать анальгетики. Дело в том, что обезболивающие средства могут быть довольно опасными — многие из них имеют очень серьезные побочные эффекты.

Оглавление:

Применять обезболивающие препараты следует с осторожностью, а в некоторых случаях их прием и вовсе противопоказан. Так, действие анальгетика может изменить клиническую картину, затруднить постановку диагноза при резких болях в животе, болях в сердце и т.п. Важно помнить о том, что болевой синдром всегда является следствием неких проблем со здоровьем. Соответственно, важно не просто снимать боль, но и устранять причины ее появления.

Ниже представлен обзор эффективных и вместе с тем сравнительно безопасных обезболивающих препаратов. Прежде, чем остановиться на одном из них, советуем внимательно ознакомиться не только с конкретным назначением препарата, но и с возможными побочными эффектами, а также противопоказаниями.

Анальгин

Анальгин — классическое, всем известное средство, которое применяется для снятия боли в очень многих случаях. Головные боли, боли в суставах при высокой температуре, зубная боль, боли в местах травм и ушибов — во всех этих случаях анальгин становится незаменимым помощником.

Анальгин был синтезирован еще в 1920-м году. До сих пор он является основой многих более дорогих лекарственных средств. Его действие заключается в частичном блокировании болевых импульсов, а также подавлении деятельности болевых центров. Именно этим объясняется достаточно широкий спектр действия анальгина.

Дополнительно анальгин оказывает противовоспалительный эффект, а также увеличивает теплоотдачу. Поэтому его часто назначают при простудах, лихорадочных состояниях, повышении температуры.

Анальгин не назначают беременным и кормящим женщинам, а также детям в возрасте до 3 месяцев. Строго говоря, анальгин не рекомендуется к применению и в более старшем детском возрасте — его лучше использовать только взрослым. Также противопоказанием являются заболевания почек и длительное употребление алкоголя.

Анальгин может давать побочные эффекты, а именно аллергические реакции, снижение артериального давления, нарушение функций почек. Риск появления побочных эффектов становится значимым при серьезном превышении рекомендованной дозировки.

Анальгин выпускается в таблетках, суспензии, растворах для внутримышечных инъекций. Чаще всего его используют в виде таблеток.

Стоимость — около 10 руб. (табл.)

Аспирин

Аспирин — еще одно очень известное лекарство. Считается, что основное его назначение — это снижение температуры, однако также аспирин обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Он эффективно снимает суставные и мышечные боли при высокой температуре, помогает при головной боли.

Вместе с этим аспирин является достаточно опасным препаратом. Его не назначают детям до 15 лет, беременным и кормящим женщинам. Аспирин с большой осторожностью используется для больных с нарушениями функций почек или печени. В качестве анальгетика его используют не дольше, чем семь дней подряд, причем дозировка не должна превышать 3г/сутки (6 таблеток по 0,5г). Аспирин может давать побочные эффекты, включая боли в желудке, тошноту и рвоту, головокружение и шум в ушах (при передозировке), риски кровотечений. Как правило, такие эффекты связаны с передозировкой препарата. Однако, тем не менее, использовать его необходимо с осторожностью.

Стоимость — около 10 руб.

Парацетамол

Парацетамол находится в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ, эффективность этого средства является очень высокой. Оно применяется как обезболивающее и жаропонижающее, является сравнительно безопасным лекарством.

Парацетамол применяется для снятия мышечных, суставных, головных болей, используется при зубных болях, невралгиях. Препарат не применяется при тяжелых нарушениях функций почек, воспалительных заболеваниях ЖКТ, в третьем триместре беременности, а также для новорожденных детей в возрасте до 1 мес.

Парацетамол не сочетается с алкоголем. Применять его стоит не дольше 5-7 дней. К побочным эффектам от приема парацетамола в первую очередь относят риск развития острой печеночной недостаточности, а также аллергические реакции. Правда, осложнения возникают либо при систематическом приеме парацетамола на протяжении долгого времени, либо при разовом значительном превышении разрешенной дозировки.

Стоимость — около 10 руб.

Но-шпа

Но-шпа — это спазмолитический препарат, который принимают при головных, менструальных болях, болях в желудке и кишечнике, а также в органах мочевыделительной системы. Препарат имеет очень широкую известность и для многих является едва ли не главным обезболивающим средством.

Препарат не применяют для снятия боли у детей младше 6-ти лет, у кормящих женщин. При беременности, почечной недостаточности, сердечной, печеночной недостаточности препарат используется с осторожностью. Побочные эффекты от приема Но-шпы возникают очень редко и могут заключаться в тошноте, снижении АД, учащенном сердцебиении, аллергической реакции. В целом Но-шпа считается одним из самых безопасных и эффективных обезболивающих препаратов.

Стоимость — от 60 руб.

Кетанов

Кетанов — это очень сильное обезболивающее средство, которое применяется при послеоперационных, онкологических, зубных болях, для снятия боли в результате травмы мышц, при остеохондрозе, коликах и т.п. Кетанов считается эффективным для снятия сильного и среднего болевого синдрома, обычно его применяют в течение короткого времени. Дозировку этого препарата необходимо соблюдать очень строго. Не рекомендуется использовать Кетанов на протяжении более чем двух дней.

К возможным побочным эффектам от приема Кетанова относят тошноту, сонливость, боли в животе, бледность и слабость, нервозность, учащенное сердцебиение. Эксперименты относительно острой передозировки препаратом не проводились на человеке, однако предположительно она может давать бледность, слабость, тошноту и рвоту, сонливость, затрудненное дыхание.

Кетанов не назначают беременным и кормящим женщинам, а также детям в возрасте до 16 лет. Кроме того, препарат нельзя применять тем, кто страдает от язвенной болезни желудка, почечной недостаточности, нарушений системы свертывания крови.

Несмотря на обширный список противопоказаний и возможных побочных эффектов, Кетанов остается одним из самых эффективных ненаркотических обезболивающих средств. Он эффективно снимает боль, однако важно помнить о том, что принимать его следует с большой осторожностью, тщательно соблюдая дозировку.

Стоимость — от 50 руб.

Нурофен

Нурофен — обезболивающее средство, основным действующим веществом которого является ибупрофен. Нурофен выпускается в виде таблеток, суспензий, геля, свечей. Препарат оказывает обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее действие и применяется для снятия болевого синдрома при простуде, лихорадочных состояниях, а также для снятия зубной, головной, мышечной, суставной и т.п. болей.

При приеме Нурофена не рекомендуется принимать Аспирин, Анальгин или Парацетамол. Препарат не назначается детям младше 6-ти лет, а также беременным женщинам в третьем триместре. В 1-м и 2-м триместрах препарат применяется с осторожностью, кормящим женщинам его не назначают.

В числе противопоказаний Нурофена — язвенные поражения органов ЖКТ, почечная недостаточность, нарушения функций печени и другие заболевания. Применять Нурофен необходимо с осторожностью, строго соблюдая дозировку. При передозировке, а также при приеме лекарства на протяжении более, чем 3-х дней возможно появление побочных эффектов, включая рвоту, тошноту, диарею, слабость, головные боли, снижение артериального давления и т.п.

Стоимость — около 120 руб.

Диклофенак

Диклофенак — это растворы для инъекций, таблетки и гели для обезболивания при мышечных и суставных болях. Препарат широко известен и активно применяется как в случаях травм, так и при заболеваниях ОПД.

Диклофенак быстро снимает болевой синдром, а также оказывает противовоспалительное действие и помогает снижать отечность. Препарат применяется для взрослых и детей старше шести лет. Он противопоказан кормящим и беременным (в третьем триместре) женщинам. Местно препарат не применяется в случаях нарушения целостности кожных покровов.

К побочным эффектам Диклофенака относят аллергические реакции, однако появляются они крайне редко. В целом препарат считается безопасным обезболивающим и противовоспалительным средством, одним из наиболее эффективных лекарств для снятия суставных и мышечных болей.

Стоимость — около 20 руб. (табл.), около 120 руб. (гель).

Брал — обезболивающее средство, которое применяется для снятия слабого и среднего болевого синдрома при почечных, кишечных, желчных коликах, колите, невралгии, в послеоперационном состоянии, при менструальных болях и т.п. Препарат обладает не только анальгезирующим, но и спазмолитическим действием.

Брал выпускается в форме раствора для инъекций, а также таблеток. Таблетки можно назначать взрослым и детям старше 5-ти лет. В виде раствора для инъекций Брал можно использовать для детей старше 3 мес. (вес должен быть больше 5 кг). Брал не назначается беременным и кормящим женщинам, с осторожностью применяется при нарушениях функций печени и/или почек. Препарат редко дает побочные эффекты. Они могут заключаться в аллергических реакциях, снижении артериального давления, сухости во рту и т.п. Появление побочных эффектов обычно связано с передозировкой, и потому при приеме Брала важно соблюдать режим дозирования.

Стоимость — от 50 руб.

Миг 400

Миг 400 — обезболивающий препарат, главным действующим веществом для которого является ибупрофен. Миг 400 также обладает противовоспалительным средством. Считается, что это лекарство наиболее эффективно для снятия болей воспалительного характера. Также Миг 400 используется для снятия болей в суставах и мышцах, головных болей и мигреней, зубных болей, менструальных болей и болей при лихорадочных состояниях.

Препарат не назначается беременным и кормящим женщинам, детям в возрасте до 12-ти лет. Также он не применяется при наличии язвенной болезни желудка и других эрозивно-язвенных заболеваниях органов ЖКТ. Для людей пожилого возраста, пациентов с сердечной недостаточностью, нарушениями функций печени и почек, заболеваниями крови Миг 400 применяется с осторожностью, дозировку рекомендуется уменьшать. В случае передозировки препарат может давать целый ряд побочных эффектов, включая тошноту и боли в животе, одышку, головокружение, тревожность, слабость, повышение артериального давления, аллергические реакции. Препарат не рекомендуется принимать на протяжении долгого времени без перерыва — это также провоцирует появление побочных эффектов.

Стоимость — от 110 руб.

Трамал

Трамал — это очень сильное обезболивающее средство, относимое к категории опиоидных анальгетиков. Препарат отпускается из аптек только по рецепту врача и используется для снятия сильных болевых синдромов при онкологии, травмах, проведении лечебных или диагностических манипуляций, являющихся болезненными. Также Трамал назначают пациентам после операций.

Если учитывать эффективность обезболивания, Трамал можно назвать сравнительно безопасным анальгетиком. Он может давать «стандартный» набор побочных эффектов (тошнота, аллергические реакции, сонливость и т.п.), причем большая их часть связана с передозировкой. Трамал не назначают при состояниях, связанных с выраженным угнетением ЦНС или функции дыхания, при синдроме отмены наркотических средств, при тяжелых нарушениях функций печени и почек. Противопоказанием является детский возраст. При беременности и лактации Трамал назначается только по жизненным показаниям и применяется однократно.

Стоимость — от 80 руб.

    Ещё больше по теме:
    • Обезболивающие при зубной боли

    Ого, не знала о таком большом количестве разнообразных обезболивающих!

    У меня пока только есть Нурофен Леди, на время месячных, и то пользуюсь редко, надеюсь не будет повода заполнять аптечку другими таблетками 🙂

    Берите найс и всё будет айс!

    для зубной боли точно…

    людям впаривают чтобы отжать деньги

    Брал — отличное обезболивающее, была сложная операция, боли сумасшедшие, ни одно обезболивающее не помогло, только Брал,Снимает боль от 5 до 7 часов. Ну и трамал — но просто так не купишь, только если врач назначит

    Нурофен перестала покупать, беру теперь ибупрофен-акрихин. Это то же самое, только в несколько раз дешевле))) Ну правда, действующее вещество одно, эффект абсолютно одинаковый, никакой разницы. Так что беру более дешевое средство))

    ТАБЛЕТКИ ЧУШЬ.БОЛЬ ВЫКЛЮЧАЕТСЯ МОЗГОМ. НАУЧИТЕСЬ УПРАВЛЯТЬ ОРГАНИЗМОМ)))

    Все обезболивающие препараты очень сильно влияют на печень. Ну если выбирать из безопасных, то Нимесан очень эффективный при болях, к тому же он растворяется в воде, поэтому применять его одно удовольствие, ну как-то так..

    Когда от боли жить не хочется, я посмотрю, как вы будете мозгом управлять. Сьешь все обезбаливающие, что дома найдешь, и будет все равно будет побочка или нет, лишь бы избавиться от мучительной боли.

    Согласна с еленой

    У меня камни в почке,после дробления и их выхождения,боли неописуемые.Любые сильные обезболивающие таблетки просто не помогают.Меня спасал только Трамал — укол в мягкое место

    Боль это адские мучения и выбрать обезболивающее очень сложно потому что у всех разная боль и в разных местах но терпеть её очень сложно лучше умереть

    Источник: http://onwomen.ru/obezbolivayushhie-sredstva.html

    Препараты от почечной недостаточности

    Антибиотики при почечной недостаточности должен назначать врач. Нередко люди обращаются к специалистам с крайне неприятным заболеванием – почечная недостаточность, которая лечится при помощи нетрадиционной медицины и применения антибиотиков. Не стоит пренебрегать назначенным лечением, так как почки это жизненно необходимый орган, фильтрующий кровь и выводящий через себя продукты распада и вредоносные вещества.

    Виды почечной недостаточности

    Данная патология встречается двух видов:

  1. Хроническая.
  2. Острая.

При хронической почечной недостаточности возникают следующие симптомы:

  • утомляемость;
  • головные боли;
  • потеря аппетита;
  • тошнота;
  • повышение или понижение давления;
  • бледность кожных покровов;
  • неприятный вкус во рту;
  • понижение мышечного тонуса.

Помимо этого при ХПН человек испытывает нестабильность эмоционального состояния, проблемы со сном, ухудшение внешнего вида.

Данное заболевание возникает по причине наличия следующих патологий:

  • уремическая кома;
  • перикардит;
  • плеврит.

При острой недостаточности человек чувствует боль и у него нарушается гомеостаз. Нередко при таком состоянии специалисты фиксируют у больного наличие анафилактического шока. Во время острой почечной недостаточности постепенно неприятные симптомы только нарастают, что провоцирует у пациента проблемы с аппетитом.

Что касается запущенной стадии опн, то она вызывает одышку, тахикардию, заторможенность и анемию.

Любая почечная недостаточность возникает по причине наличия серьезных заболеваний, что нередко приводит к нарушению кислотного и водного баланса в организме.

Процесс лечения

Особое внимание всегда должно уделяться печени и почкам, так как причины возникновения проблем могут быть самыми различными, наиболее распространенными являются:

  • интоксикация лекарственными препаратами;
  • отравления;
  • обструкция мочевых путей;
  • инфекция;
  • воспаления;
  • проблемы с гемодинамикой;
  • врожденная или приобретенная патология.

Исходя из этого, исключительно специалист может назначить соответствующее лечение почечной недостаточности, которое будет направлено не только на устранение проблем с почками, но и саму первопричину.

Что касается всей процедуры лечения, то хроническая почечная недостаточность на консервативной стадии делится на несколько важных аспектов, которые следует строго соблюдать:

  1. Лечебные процедуры, направленные на устранение причины развития уремии.
  2. Строгий режим.
  3. Особое питание, направленное на уменьшение или полное исключение запрещенных продуктов.
  4. Достаточный прием жидкости.
  5. Борьба с имеющейся азотемией.
  6. Борьба с ацидозом.
  7. Препараты для снижения артериального давления.
  8. Борьба с анемией.
  9. Лечение имеющихся инфекций.

Пациенту необходимо не допускать переохлаждения и нагрузок как физических, так и эмоциональных. Не стоит пренебрегать и употреблением снижающих давление препаратов, так как в противном случае состояние здоровья только ухудшится.

Если состояние здоровья критическое и лекарства при почечной недостаточности уже не помогают, нередко назначается гемодиализ, представляющий собой процедуру, когда при помощи специальной искусственной почки происходит очищение кровяного состава. Но во время процедуры нередко может возникнуть закупорка почечной артерии. Здесь уже потребуются шунтирование, баллонная ангиопластика или протезирование.

Если кровь плохо циркулирует, то необходимо ее восстановление, то есть из крови устраняют обменные вещества, после чего потребуется использовать антибактериальные таблетки.

Необходимость антибиотиков и иных медикаментов

Антибиотики при почечной недостаточности пенициллиновой природы слабо накапливаются, так как они в большей степени инактивируются в печени. Не следует превышать указанную врачом дозировку, так как в этом случае может начаться кома и судороги.

Наиболее действенными антибиотиками для лечения проблем с почками являются Ампициллин и Карбенициллин. Но приобретать их самостоятельно нельзя, так как самолечение нередко усугубляет ситуацию. Именно врач должен назначать необходимую дозировку в каждом конкретном случае.

Помимо этого для лечения данной патологии используются аминогликозиды, к которым относятся:

Но использовать их можно далеко не всегда, а только в случаях, вызванных септическими расстройствами. Из перечисленных выше лекарств наиболее безопасным препаратом является гентамицин. Если почечная недостаточность связана с олигурией, то отмечаются повышенные концентрации лекарственного средства в крови, что и вызывает развитие побочных реакций.

Помимо этого, существует огромное количество действенных различных медикаментов, но что именно будет эффективным в конкретном случае, решает только врач.

Наиболее распространенными препаратами являются:

  • Фуросемид;
  • Эповитан;
  • Маннит.

Например, в Эповитане имеется огромное количество аминокислот, образующихся в почках. Он чаще всего назначается именно в форме инъекции, но Эповитан категорически запрещен к использованию людям, которые имеют гиперчувствительность, инфаркт, гипертензию и так далее. Используя в качестве лечения именно этот медикамент необходимо тщательно следить за уровнем гемоглобина. Помимо него во время лечения Эповитаном следует уделить внимание и проблемам артериального давления.

Препараты при почечной недостаточности у человека могут вызвать различные реакции организма по причине применения именно ациклиновой группы антибиотиков. Они могут вызвать ацидоз, желтуху, различные поражения печени и шок. По этим причинам необходимо постепенно снижать дозировку препарата.

Применяя антибиотики полипептидного ряда, также дозировка постепенно должна снижаться. Если у пациента имеется гиперчувствительность к препаратам, то нередко он может наблюдать психические расстройства различной степени.

Цефалоспорины часто заменяют нефротические антибиотики при условии наличия тяжелых уроинфекций, которые вызваны грамотрицательными бактериями. Например, Рифадин позволил лечить туберкулез почек, который сопровождается почечной недостаточностью, так как он менее токсичен. Но не стоит забывать о проблемах давления, которое может подниматься после употребления лекарственного средства.

Пациенту следует знать, что лечение антибиотиками дает негативную реакцию со стороны печени, то есть в ней накапливаются пенициллины. По этой причине большие дозы следует избегать. Если использовать их бесконтрольно, то нередко могут возникнуть судороги или кома.

В последнее время большей популярностью начинает пользоваться новое лекарство, которое обладает отличной эффективностью в отношении борьбы с грамотрицательными микроорганизмами, к тому же оно отлично переносится. Ярким примером таковых является Уровалидин, но использовать его следует с особой осторожностью тем пациентам, которые страдают психическими расстройствами или эпилепсией, также не стоит использовать его людям с проблемами давления.

Помимо прочего, он не токсичен и отлично переносится больными. Используется он у людей, которые страдают от легкой и средней почечной недостаточности.

Источник: http://pochki2.ru/lechenie/preparaty/antibiotiki-nedostatochnosti.html

Анестезия при почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность (ОПН)

Под ОПН понимают быстро прогрессирующее нарушение функции почек, приводящее к накоплению в организме азотистых соединений (азотемия). Эти вещества, многие из которых оказывают токсическое действие, являются побочными продуктами метаболизма белков и аминокислот.

В зависимости от причины (гл. 50) азотемию подразделяют на преренальную, ренальную и пост-ренальную. Преренальная азотемия возникает nppi остром снижении перфузии почек. Ренальная азотемия — результат повреждения почек вследствие их заболевания, ишемии или токсического поражения. Постренальная азотемия вызвана обструкцией или повреждением мочевыводящих путей. Преренальная и постренальная азотемия в начальной стадиии легкообратимы, но со временем прогрессируют до ренальной азотемии. У большинства взрослых больных почечная недостаточность приводит к олигурии. Больные с неолигурической ОПН (диурез > 400 мл/сут) продолжают выделять измененную в качественном отношении мочу, клубочковая фильтрация у них нарушена значительно меньше, чем при олигурической форме. Хотя при обеих формах ОПН клубочковая фильтрация и функция канальцев нарушаются, при неолигурической ОПН эти изменения менее выражены.

Течение ОПН очень вариабельно, но выявлены некоторые закономерности: так, олигурия обычно

продолжается около 2 нед, после чего сменяется диуретической фазой, характеризующейся прогрессирующим увеличением диуреза. В диуретической фазе диурез может становиться очень обильным, чего обычно не наблюдается при неоли-гурической почечной недостаточности. Функция почек улучшается в течение нескольких недель, но для ее нормализации может потребоваться год. Более детально ОПН обсуждается в главе 50.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН характеризуется прогрессирующим и необратимым нарушением почечной функции на протяжении как минимум 3-6 мес. Наиболее распространенные причины ХПН: гипертонический нефросклероз, диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит, поликистоз почек.

Симптомокомплекс проявлений ХПН часто обозначают термином «уремия» (табл. 32-2). Уремия развивается только при СКФ менее 25 мл/мин. При клиренсе креатинина меньше 10 мл/мин (т. е. при терминальной почечной недостаточности) для поддержания жизни до трансплантации почки необходим диализ. Применяют две методики диализа: программный гемодиализ через арте-риовенозную фистулу и постоянный перитонеаль-ный диализ через имплантированный катетер.

Диализ позволяет уменьшить системные эффекты уремии. К сожалению, осложнения уремии со временем становятся рефрактерными к диализу. Более того, возникновение некоторых осложнений обусловлено самим диализом (табл. 32-3). Такие из них, как артериальная гипотония, нейт-ропения, гипоксемия и гипоосмолярный синдром, обычно носят преходящий характер и разрешаются в течение нескольких часов после сеанса. К факторам, способствующим возникновению артериальной гипотонии во время диализа, относят применение ацетатсодержащих диализатных растворов (они обладают вазодилатирующими свойствами), вегетативную нейропатию и слишком быстрое удаление жидкости. Взаимодействие лейкоцитов с целлофановой диализирующей мембраной вызывает нейтропению и опосредованную лейкоцитами дисфункцию легких, приводящую к гипоксемии. Гипоосмолярный диализный синдром характеризуется преходящей неврологической симптоматикой, обусловленной отеком мозга, возникающим вследствие более быстрого снижения осмолярности внеклеточной жидкости по сравнению с внутриклеточной.

ТАБЛИЦА 32-2. Клинические проявления уремии Нервная система

Астерексис («хлопающий» тремор)

Застойная сердечная недостаточность

Обызвествление кровеносных сосудов

Ускоренное прогрессирование атеросклероза

Интерстициальный отек легких

Альвеолярный отек легких

Тошнота и рвота

Угнетение моторики желудка

Динамическая кишечная непроходимость

Органы внутренней секреции

Нарушение толерантности к глюкозе

Проявления почечной недостаточности

А. Метаболизм. При клинически выраженной почечной недостаточности развиваются множественные нарушения метаболизма: гиперкалиемия, ги-перфосфатемия, гипокальциемия, гипермагниемия, гиперурикемия и гипоальбуминемия. Задержка воды и натрия усугубляет тяжесть гипонатриемии и избыток внеклеточной жидкости соответственно. Нарушение экскреции нелетучих кислот приводит к метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей (гл. 30). Гипернатриемия и гипокали-емия возникают редко.

Гиперкалиемия сопряжена с наиболее высоким риском развития летального исхода по сравнению с вышеперечисленными осложнениями, что обусловлено ее влиянием на сердце (гл. 28). Гиперкалиемия обычно возникает при клиренсе креатинина 90 г/л трудно даже переливаниями крови. Введение эритропоэтина позволяет частично скорректировать анемию. В ответ на снижение кислородной емкости крови увеличивается концентрация 2,3-дифсофоглицерата (2,3-ДФГ), который облегчает высвобождение кислорода в тканях (гл. 22). Метаболический ацидоз также способствует смещению кривой диссоциации окси-гемоглобина вправо. В отсутствие клинически выраженного заболевания сердца большинство пациентов достаточно хорошо переносят анемию.

При почечной недостаточности нарушается функция тромбоцитов и лейкоцитов. Клинически это проявляется удлинением времени кровотечения и повышением восприимчивости к инфекциям. В большинстве случаев уменьшена активность тромбоцитарного фактора III, а также снижена адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов. У больных, недавно перенесших сеанс гемо-диализа, может сохраняться остаточный антикоа-гулянтный эффект гепарина.

В. Сердечно-сосудистая система. При почечной недостаточности сердечный выброс увеличивается, поскольку необходимо обеспечить адекватную доставку кислорода на фоне сниженной кислородной емкости крови. Задержка натрия и нарушения в системе ренин-ангиотензин приводят к системной артериальной гипертензии. Гипертрофия ЛЖ часто наблюдается при ХПН. При почечной недостаточности избыток внеклеточной жид-

кости (вследствие задержки натрия) в сочетании с повышенной потребностью в кислороде (вследствие анемии и артериальной гипертензии) обусловливают особенно высокий риск возникновения застойной сердечной недостаточности и отека легких. Одним из предрасполагающих факторов их развития считается повышенная проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны. Иногда наблюдаются нарушения проведения в сердце, которые могут быть обусловлены отложением кальция в волокнах проводящей системы. Нередки аритмии, что частично может быть вызвано метаболическими нарушениями. У некоторых больных развивается уремический перикардит, который может протекать бессимптомно либо проявляться болью в груди, либо тампонадой сердца. Для ХПН характерно ускоренное прогрессирование атеросклероза периферических и коронарных артерий

В диуретической фазе ОПН при неадекватном восполнении жидкости может возникнуть гипово-лемия, она развивается и при избыточном удалении жидкости во время диализа.

Г. Легкие. Если метаболический ацидоз не устранен с помощью диализа или введения бикарбоната, то развивается компенсаторная гипервентиляция (1Л. 30). Объем внесосудистой жидкости в легких часто увеличен (интерстици-альный отек легких), что приводит к росту альве-оло-капиллярного градиента по кислороду и увеличивает риск развития гипоксемии. В некоторых случаях повышение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны приводит к отеку легких даже при нормальном давлении в легочных капиллярах; в JTOM случае на рентгенограмме грудной клетки выявляется характерная картина «крыльев бабочки».

Д. Органы внутренней секреции. Нарушение толерантности к глюкозе — отличительная черта почечной недостаточности. Нарушение толерантности обусловлено устойчивостью к инсулину периферических тканей, поэтому больные с почечной недостаточностью плохо переносят введение большого количества глюкозы. При ХПН возникает вторичный гипериаратиреоз, который приводит к ос геодистрофии, сопряженной с повышенным риском возникновения переломов. Причиной ги-пертриглицеридемии и, возможно, ускоренного прогрессирования атеросклероза служит нарушение обмена липидов. Часто в крови повышается концентрация тех белков и полипептидов, которые в норме подвергаются метаболической деградации в почках; в их число входят паратиреоидный гормон, инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизи-рующий гормон и пролактин.

E. Желудочно-кишечный тракт. На фоне азотемии часто возникают анорексия, тошнота, рвота и динамическая кишечная непроходимость. Гиперсекреция желудочного сока повышает риск возникновения пептических язв и кровотечений в ЖКТ, которые наблюдаются у% больных. Вегетативная нейропатия приводит к замедлению эвакуации пищи из желудка, что предрасполагает к аспирации в периоперационном периоде. Пациенты с ХПН часто заболевают вирусными гепатитами В и С, после которых долгое время сохраняется остаточная дисфункция печени.

Ж. Нервная система. Проявления уремической энцефалопатии включают в себя астериксис («хлопающий» тремор), сонливость, спутанность сознания, судороги и кому. Выраженность симптоматики соответствует степени тяжести азотемии. Для ХПН характерна вегетативная и периферическая нейропатия. Периферическая нсйропатия обычно носит сенсорный характер, поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

Источник: http://xn--80ahc0abogjs.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/anesteziya-pri-pochechnoy.html

Анестезия при хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) и заключительная стадия нефропатии (ЗСН) относятся к функциональным состояниям и характеризуются прогрессивным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). О хронической почечной недостаточности (ХПН) говорят, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 10% (20 мл/мин) от нормального значения. При заключительной стадией нефропатии (ЗСН) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 5% (10 мл/мин). Для продолжения жизни пациентам с заключительной стадией нефропатии (ЗСН) необходимо проведение почечного диализа (заместительная почечная терапия — ЗПТ). Соотношение между концентрацией креатинина в сыворотке и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) носит нелинейный характер (рисунок «Соотношение между концентрацией креатинина в сыворотке и скорость клубочковой фильтрации»).

Рисунок «Соотношение между концентрацией креатинина в сыворотке и скорость клубочковой фильтрации»

Следует отметить, что креатинин сыворотки не повышается до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не снизится до 50%. Кроме того, играет роль усиление тубулярной секреции креатинина при повышении его уровня в сыворотке.

Частота заключительной стадии нефропатии (ЗСН) в развивающихся странах с трудом поддается оценке и варьирует от 40 до 340 случаев на миллион населения. Распространенность заключительной стадии нефропатии (ЗСН) может быть достаточно точно подсчитана по числу пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). При таком принципе подсчета заболеваемость колеблется от 100 до 600 случаев на миллион населения и может служить показателем экономического развития страны. Для сравнения, в США частота заключительной стадии нефропатии (ЗСН) составляет 1191 на миллион населения.

Основной причиной заключительной стадии нефропатии (ЗСН) во всем мире является гломерулонефрит (11-49%). Пролиферативная форма этого заболевания является наиболее типичной для развивающихся стран и является следствием эндемических инфекционных заболеваний, вызываемых стрептококком, а также шистосомоза (гельминтоз) и малярии. Фокальный сегментарный гломерулонефрит также распространен в Африке, в то время как IgA-нефропатия типична для Азиатского и Тихоокеанского региона. Амилоидоз относится к более редким причинам гломерулопатий и также может быть следствием хронических эндемических инфекций. Интерстициальный нефрит, возникающий вследствие мочекаменной болезни, обструкции мочевыводящих путей, туберкулеза и действия разнообразных нефротоксинов, может являться причиной до 20% случаев заключительной стадией нефропатии (ЗСН). Важными этиологическими факторами заключительной стадии нефропатии (ЗСН) остаются сахарный диабет и гипертензия: при незначительном вкладе в структуру нефропатии в развивающихся странах, в США с этими заболеваниями связывают около 65% случаев заключительной стадии нефропатии (ЗСН).

Клинические проявления заключительной стадии нефропатии (ЗСН) включают разнообразные признаки поражения органов, вызванные исходным заболеванием (таким, например, как сахарный диабет) и возникающие вследствие уремии либо комбинации обоих факторов. Уремия возникает в связи с прекращением экскреции продуктов белкового метаболизма и аминокислот. Некоторые из токсичных продуктов, в том числе производные аминокислот, перечислены в таблице «Основные определяемые уремические токсины».

Повреждающий эффект уремии на различные органы и системы также связан с нарушением разнообразных метаболических и эндокринных функций, за которые почки отвечают в нормальных условиях. Представленный обзор рассматривает наиболее распространенные физиологические нарушения, представляющие интерес с точки зрения анестезиолога. Несмотря на впечатляющее развитие медицины в течение последних лет, 4-х летняя выживаемость пациентов с заключительной стадией нефропатии (ЗСН) в Великобритании составляет всего 48%.

Коррекция водно-электролитного баланса

Натрий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

В норме в течение суток почки фильтруют более 25.000 ммоль ионов натрия, при этом менее 1% экскретируется с мочой. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может сопровождаться как задержкой натрия, так и его потерями; в некоторых случаях баланс Na+ не нарушается. На обмен натрия оказывают влияние такие факторы, как использование диуретиков и снижение функции сердца. Однако, у большинства пациентов наблюдается умеренная задержка натрия и воды, в связи с чем изотоничность жидкости внеклеточного сектора сохраняется. В связи с тем, что при хронической почечной недостаточности (ХПН) также нарушается концентрационная функция почек, любые внешние потери жидкости (рвота, диарея, лихорадка) могут быстро приводить к развитию гиповолемии и гипотензии.

Калий при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Адаптивные процессы ведут к повышению секреции калия в дистальном отделе нефрона (собирательные трубочки) и кишечнике. Несмотря на значительные вариации плазменной концентрации калия, которые зависят от таких факторов, как использование диуретиков и т.д., наблюдается общая тенденция к гиперкалиемии. Наибольшую угрозу для жизни представляют острые нарушения. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например, бета-блокаторов, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксинов (аминогликозиды, циклоспорины). Внеклеточный ацидоз вызывает обмен внутриклеточного калия на внеклеточные ионы H+. Этот процесс направлен на поддержание электронейтральности сред. При развитии острого ацидоза концентрация калия в сыворотке увеличивается на 0,5 ммоль/л при снижении pH на 0,1. В связи с этим необходимо исключить гиперкапнию во время проведения анестезии и ИВЛ. Почечная регуляция обмена магния и калия практически не отличается. Снижение экскреции может вызывать гипермагниемию, что сопровождается мышечной слабостью и потенцированием эффекта недеполяризующих миорелаксантов.

Ацидоз при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Хронический метаболический ацидоз является характерной чертой заключительной стадии нефропатии (ЗСН). Его развитие связано с неспособностью секретировать протоны или буферы, такие как фосфаты, или регенерировать бикарбонат, ограничивающий клиренс ионов водорода. Более того, снижение утилизации глутамина влечет за собой уменьшение продукции и секреции в дистальных трубочках ионов аммония. Задержка органических анионов вызывает прогрессивное увеличение анионного интервала и еще более усугубляет снижение концентрации бикарбоната. Хотя концентрация бикарбоната в плазме редко снижается нижеммоль/л, резерв компенсации острых расстройств, которые могут возникнуть при сепсисе или сахарном диабете, резко ограничен.

Кальций, фосфат, паратгормон и почечная остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (ХПН)

При хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечается снижение общей концентрации кальция в плазме крови. Происходит угнетение почечной продукции кальцитриола (1,25-(OH)2D3), что ведет к снижению абсорбции кальция в кишечнике. Экскреция фосфатов нарушается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 20 мл/мин, что ведет к развитию гиперфосфатемии. На фоне повышения концентрации фосфатов происходит отложение фосфата кальция в мягких тканях, коже и кровеносных сосудах, что еще более снижает концентрацию кальция. Гиперфосфатемия также подавляет активность 1-α-гидроксилазы — фермента, который отвечает за продукцию кальцитриола в почках. Как гипокальциемия, так и гиперфосфатемия являются мощными стимуляторами секреции паратгормона и приводят к гиперплазии паратиреоидных желез и вторичному гиперпаратиреоидизму. Эти нарушения влекут за собой усиление активности остеокластов и остеобластов, активность которых ведет к развитию фиброзно-кистозного остеита. Пациенты обычно очень хорошо переносят гипокальциемию, пока продолжается пероральный прием кальцитриола и карбоната кальция (служит источником кальция и связывает фосфаты в кишечнике). Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона показана на рисунке «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона».

Рисунок «Взаимосвязь обмена кальция, фосфата и паратгормона»

Необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде. Дегидратация может усугублять поражение почек и, в случае предшествующего голодания, некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. Пациентам с олигурической формой заключительной стадии нефропатии (ЗСН) обычно навязывается ограничение жидкости. Объем инфузионной терапии в этом случае обычно бывает достаточным, если покрывает неощутимые потери и объем мочи больного. При расчете потребностей в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Следует избегать растворов, содержащих калий. В предоперационном периоде могут быть необходимыми почасовой контроль диуреза и мониторинг ЦВД. Для поддержания перфузии почек следует поддерживать АД в пределах нормальных для данного пациента давлений. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента может отмечаться гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен, может наблюдаться гиповолемия. После сеанса диализа необходимо выждать 4-6 часов, что необходимо для уравновешивания жидкостных секторов и устранения остаточной гепаринизации. Индукция анестезии может осложниться нестабильностью сосудистого тонуса.

Показания к экстренному диализу в предоперационном периоде

♦ Гиперкалиемия (K + > 6,0 ммоль/л);

♦ Перегрузка жидкостью и отек легких;

♦ Уремическая интоксикация и кома.

Гематологические нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Для пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) типична нормохромная нормоцитарная анемия. Снижение почечной продукции эритропоэтина приводит к нарушению трансформации стволовых клеток костного мозга в эритроциты. Кроме этого, уремические токсины сокращают время жизни эритроцитов. Хроническая кровопотеря из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диализные потери еще более усугубляют эту проблему. Имеет место алиментарный дефицит железа и фолиевой кислоты. Революционным этапом решения этой проблемы стал синтез эритропоэтина, который был выполнен в 1989 г. Тем не менее, у многих пациентов, принимающих препарат, наблюдается компенсированная относительная анемия. Быстрое повышение уровня Hb выше 100 г/л часто усугубляет гипертензию и может привести к обострению сердечной недостаточности. Компенсаторные механизмы включают повышение продукции 2,3-дифосфоглицерата, что ведет к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и улучшает доставку кислорода к тканям.

Коагулопатия при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) склонны к развитию патологической кровоточивости в послеоперационном периоде. Стандартный набор тестов обычно не показывает каких-либо отклонений (протромбиновое время / МНО, АЧТВ), число тромбоцитов также находится в пределах нормы. Однако, активность тромбоцитов обычно резко нарушена, что проявляется снижением их адгезивных и агрегационных свойств, что, вероятно, является следствием неадекватного высвобождения из сосудистого эндотелия комплекса фактора фон Виллебранда и фактора VIII, который в норме связывается и активирует тромбоциты. Повышенное выделение тромбоцитами Р-тромбоглобулина и сосудистая продукция PGI2 также вносят свой вклад в нарушения свертывания. Нарушение адгезии тромбоцитов может быть также связано с избыточной продукцией оксида азота (NO). Было показано, что плазма, полученная от больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), является мощным индуктором эндотелиального высвобождения NO. Время кровотечения может превышать верхнюю допустимую границу. Дисфункция тромбоцитов не может быть устранена при помощи трансфузии тромбоцитарной массы. В случае развития кровотечения во время операции диализ уменьшает тяжесть тромбоцитопатии. При необходимости быстрого улучшения свертывания может потребоваться трансфузия криопреципитата или препарата DDAVP (усиливает высвобождение фактора фон Виллебранда). При введении в дозе 0,3 мкг/кг DDAVP сохраняет свою эффективность в течение 1-2 часов. После 6-8 часов применения к препарату развивается тахифилаксия. Внутривенные формы конъюгированных эстрогенов отличаются более медленным развитием эффекта, но действуют длительно (5-7 суток). При рассмотрении возможности региональных методов анестезии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) необходимо помнить о риске кровотечения.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Патология сердечно-сосудистой системы весьма распространена у пациентов с ХПН и в 48% случаев является причиной смертельного исхода. Системная гипертензия наиболее распространена — ее частота достигает 80%. Тем не менее, гипертензия не типична для сольтеряющих нефропатий (поликистоз почек, папиллярный некроз). Увеличение объема циркулирующей плазмы, что связано с задержкой натрия и воды, является наиболее частой причиной гипертензии и эффективно поддается диализной терапии. В некоторых случаях для адекватного контроля над АД может потребоваться применение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, альфа-блокаторов и вазодилататоров. Нарушения секреции ренина и ангиотензина могут быть причиной гипертензии у 30% пациентов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является типичной причиной летального исхода у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН). Частота ишемической болезни сердца (ИБС) варьирует в зависимости от подгруппы пациентов. Например, у пациентов с диабетом и хронической почечной недостаточностью (ХПН) старше 45 лет частота ишемической болезни сердца (ИБС) достигает 85%. Ускоренное развитие атеросклероза связано со снижением клиренса триглицеридов плазмы, кроме того, его развитию способствуют артериальная гипертензия и перегрузка объемом, приводящая к гипертрофии и недостаточности левого желудочка. Подъем концентрации триглицеридов плазмы связан с дефектом активности липопротеинлипазы и подавлением липолиза.

Повышается частота метастатических клапанных поражений, связанных с явлениями кальцификации. Распространенность кальцификации аортального клапана достигает 55%, при этом аортальный стеноз развивается у 13% пациентов. Поражения митрального клапана встречаются в 40% случаев (стеноз -11%). Основными причинами кальциноза являются подъем концентрации продуктов кальциевого и фосфатного обмена, а также повышение синтеза паратгормона. В связи с наличием подобных фоновых нарушений бактериальный эндокардит встречается у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), с большей частотой, чем в общей популяции. До введения в клиническую практику эффективных систем заместительной почечной терапии (ЗПТ) часто наблюдался геморрагический уремический перикардит. В настоящее время это опасное осложнение развивается нечасто и встречается в случаях неадекватного режима заместительной терапии. При отсутствии лечения перикардит может привести к развитию тампонады перикарда, которая сопровождается гипотензией, повышением давления крови в яремных венах и признаками падения сердечного выброса. В случаях, когда проведение экстренного сеанса диализа не дает должного эффекта, может потребоваться перикардиотомия. Часто встречается внезапная смерть, связанная с нарушениями ритма сердца, возникающими на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и/или электролитных расстройств.

Дыхательные нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН)

В послеоперационном периоде у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) также распространены осложнения со стороны дыхательной системы. Перегрузка жидкостью, нарушения питания, анемия, повреждение клеточного и гуморального звена иммунитета, а также снижение продукции сурфактанта предрасполагают к ателектазированию и инфекционным заболеваниям легких.

Функция иммунной системы при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Сепсис остается главной причиной смерти пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Подавление клеточного иммунитета и гуморальных защитных механизмов практически не устраняется после перехода на заместительную почечную терапию (ЗПТ). Отмечается усиление продукции провоспалительных цитокинов, что может указывать на роль активации моноцитов в патогенезе уремической дисфункции иммунитета. Типичным является развитие поверхностных инфекционных поражений в области фистулы и участках катетеризации. Заживление ран замедлено. После введения специфической вакцинации и эритропоэтина заболеваемость вирусным гепатитом B несколько снизилась. Наблюдается повышение заболеваемости гепатитом C у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ). Хотя функция печени при этом страдает обычно незначительно, инфицированность вирусом гепатита C следует учитывать у пациентов, которым показана трансплантация почки и проведение иммуносупрессорной терапии. Персонал лечебных учреждений должен с особым вниманием относиться к возможности инфекционных поражений при работе с данной категорией пациентов.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) весьма распространены и включают анорексию и тошноту / рвоту, вносящие дополнительный вклад в нарушения питания. Мочевина оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки. Любой участок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может стать источником кровотечения. Отмечается замедление опорожнения желудка, повышение его остаточного объема и снижение pH. Язва желудка весьма распространена — многие пациенты принимают ингибиторы протонной помпы. Необходимость быстрой последовательной индукции должна быть рассмотрена на фоне риска трудной интубации у длительно болеющих пациентов, при отсутствии части зубов. Введение суксаметония приводит к увеличению плазменной концентрации калия приблизительно на 0,5 ммоль/л. Надежное предупреждение гиперкалиемии при помощи прекураризации в этом случае невозможно. У пациентов с сахарным диабетом риск трудной интубации выше, при этом автономный парез желудка наблюдается даже при нормальной функции почек. В практических условиях быстрая последовательная индукция должна выполняться у пациентов с недостаточным периодом предоперационного голодания, имеющих симптомы желудочного рефлюкса и низкую плазменную концентрацию калия.

Неврологические нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН)

У многих пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), наблюдаются нарушения функции центральных и периферических отделов нервной системы. Нарушения со стороны ЦНС варьируют в широких пределах, от легких отклонений личности до астериксиса, миоклонии, энцефалопатии и судорог. Периферическая нейропатия является нередкой находкой на поздних стадиях заболевания и на начальном этапе проявляется утратой дистальной чувствительности (по типу «носок и перчаток»), далее прогрессирующей до степени моторных нарушений. Проведение диализа и трансплантация почки улучшает течение нейропатии. Наличие периферической нейропатии должно указывать анестезиологу на наличие скрытого поражения вегетативной нервной системы. Автономная нейропатия сопровождается замедлением опорожнения желудка, постуральной гипотензией и безболевыми формами ишемии миокарда. С диализом связывают два варианта специфичных неврологических нарушений. Диализная деменция сопровождается диспраксией, миоклонией и развивается у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) в течение многих лет. Она может быть связана с токсическими свойствами алюминия, содержащегося в водопроводной воде. Второй вариант нарушений, так называемый «дизэквилибриум синдром», связан с быстрым снижением концентрации мочевины в плазме в начале сеанса диализа.

Эндокринные нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Выше уже были отмечены изменения функции пара-щитовидных желез и снижение клиренса липидов. Нарушается толерантность к глюкозе, но потребность в экзогенном инсулине при хронической почечной недостаточности (ХПН) обычно невелика, что вероятно связано с замедлением метаболизма инсулина в почках. На фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдаются нарушения терморегуляции, сопровождающиеся снижением уровня базального метаболизма и тенденцией к гипотермии. Эта особенность может иметь значение при оценке повышения температуры.

Изменение метаболизма лекарственных препаратов при хронической почечной недостаточности (ХПН)

При хронической почечной недостаточности (ХПН) происходят разнообразные нарушения фармакокинетики лекарственных препаратов. Обычно происходит снижение объема распределения, но иногда, на фоне задержки жидкости, он может повышаться. Гипоальбуминемия и ацидоз повышают вес свободной фракции препаратов, для которых характерно высокое связывание с белками плазмы. Подобные нарушения могут потребовать изменения нагрузочной дозы препарата. Дозы бензодиазепинов и барбитуратов должны быть снижены на 30-50%. Хотя фармакодинамика пропофола при хронической почечной недостаточности (ХПН) не претерпевает изменений, а его метаболиты лишены седативных свойств, изменения объема распределения и исходного психического состояния больных вынуждает снижать индукционную дозу этого анестетика. Элиминация высоко ионизированных, водорастворимых препаратов, таких как галламин или атропин, частично или полностью зависит от почечной экскреции и может быть значительно снижена. Однако, длительность действия после однократного введения нагрузочной дозы зависит скорее от перераспределения, чем от экскреции. Диализ может лишь частично компенсировать потерю экскреторной функции почек.

Большинство жирорастворимых анальгетиков метаболизируются в печени с образованием водорастворимых метаболитов, выводящихся путем почечной экскреции. Активность некоторых из этих метаболитов может значительно превышать активность исходного соединения. При метаболизме морфина образуется морфин-6-глюкуронид, который обладает более мощными анальгетическими свойствами и сильнее подавляет дыхание. В связи со снижением почечного клиренса необходимо увеличить интервал между введениями препаратов. В результате метаболизма петидина образуется норпетидин, который может вызывать судороги. Хотя фентанил преимущественно метаболизируется в печени и, как полагают, не обладает активными метаболитами, его клиренс снижается при тяжелой уремии. Дозы и скорость введения альфентанила не требуют изменений. Элиминация и активность летучих анестетиков не зависит от функции почек и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В результате печеночного метаболизма энфлюрана и севофлюрана теоретически могут образовываться нефротоксичные ионизированные соединения фтора. Использование этих препаратов должно быть кратковременным. При гипоксии печени метаболизм галотана также ведет к образованию ионов фтора. Тем не менее, использование анестетика у больных с заболеваниями почек не сопровождается какими-либо специфичными осложнениями. По сравнению с прочими ингаляционными анестетиками галотан отличается выраженными кардиодепресивными свойствами и чаще вызывает аритмии. В связи с этим, использование препарата у больных с ХПН и поражением сердца требует пристального наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы. Изофлюран, хотя и является более дорогостоящим препаратом, может быть агентом выбора, поскольку менее подвержен метаболизму с образованием ионов фтора. Закись азота не оказывает значительного влияния на функцию почек. Такие препараты, как циклопропан, эфир и трихлорэтилен использовать не рекомендуется, так как они вызывают вазоконстрикцию сосудов почек. Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов, за исключением галламина. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.

Местные анестетики особенно ценны как препараты для купирования послеоперационных болей у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), но продолжительность их действия снижается на фоне ацидоза. Максимальные дозы местных анестетиков должны быть снижены на 25% в связи с уменьшением связывания с белками и снижением судорожного порога ЦНС.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). Они подавляют продукцию почечных простагландинов PGE2 и PGI2, которые отвечают за поддержание почечного кровотока при гиповолемии и на фоне действия вазоконстрикторов. Подавление их синтеза может привести к острой почечной недостаточности.

Заключение к статье «Анестезия при хронической почечной недостаточности»

Заболеваемость хронической почечной недостаточностью (ХПН) во всем мире продолжает повышаться. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) отличается разнообразными патологическими эффектами, выходящими за пределы изолированного поражения почек. Функция многих органов и систем, представляющих интерес для анестезиолога, поражается в результате действия накапливающихся токсических соединений. Значительный прогресс в нефрологии и трансплантологии ведет к значительному увеличению продолжительности жизни многих пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Это значит, что они будут чаще фигурировать среди пациентов, поступающих для оперативного лечения.

Для дальнейшего чтения по теме «Анестезия при хронической почечной недостаточности»

1. Winearls CG (2003). Chronic renal failure. In: Oxford Textbook of Medicine (4th Ed) (eds. Warrell, Cox, Firth). Oxford University Press, Oxford.

2. Hunter J (1995). Anaesthesia for the Patient with Renal Disease. In: A Practice of Anaesthesia (6th Ed) (eds. Healy & Cohen), pp.. Edward Arnold, London.

3. Barsoum RS. Overview: End-Stage Renal Disease in the Developing World. Artificial Organs 2002;26 (9):.

Источник: http://medobook.com/3267-anesteziya-pri-hronicheskoy-pochechnoy-nedostatochnosti.html

23:09 17.03.2023 | Просмотры: 482